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揭秘医疗骗保利益链:诊断是假的,病人是演的

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揭秘医疗骗保利益链:诊断是假的,病人是演的

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本报沈阳11月21日电通过中间人,招募假病人“住院”;伪造病志、开具药方,但不进行治疗,套取国家医保补贴;事后,与中间人分成,给“病人”提成……

沈阳于洪区济华医院已被勒令停业整顿。图/《中国新闻周刊》记者 胥大伟

近日有媒体报道,沈阳市两家民营医院以上述手段套取医保补贴。11月20日,沈阳市政府新闻办召开新闻发布会,宣布该案件最新调查结果:目前,两家涉案医院院长及主要犯罪嫌疑人已被抓获,警方依法传唤相关人员242名,刑事拘留37名;两名工作人员被移送市纪委监委;市医保中心分管副主任、中心定点医疗机构服务部两名负责人等3人被停职、配合调查。

医疗骗保:住院的生意

11月14日晚,沈阳于洪济华医院、沈阳大东区友好肾病中医院骗取医保基金问题被曝光。沈阳市公安局副局长邓万宏介绍,2017年1月济华医院开通医保后,院长叶某找到中间人无业人员方某,为医院介绍“病人”,双方约定,根据数量,按比例提成。当年3月开始,方某拉拢持有医保卡的“病人”到该医院进行“治疗”。医院给这些“病人”伪造病志,开具用药处方,但并未用药,只做简单理疗或根本不治疗。“病人”一般住院4天左右,事后,每名“病人”得现金提成300元,有的还可以领取到米、面、油等物品。

《中国新闻周刊》记者/胥大伟

自2017年4月开始,友好肾病中医院院长孙某授意安排该院信息科科长刘某及下属在外招募假病人,进行虚假治疗。其间一日三处免费提供,住院满5至7天,办理“出院”手续。假病人每人得300元现金。

本文首发于总第879期《中国新闻周刊》

据调查,沈阳市医保服务中心两名工作人员,多次帮助两家医院解决在医保报销过程中遇到的阻碍,帮助医院隐瞒真相、逃避检查。因涉嫌职务犯罪,被移交市监委处理。

“诊断是假的,病人是演的,病房是空的。”11月14日,央视《焦点访谈》曝光了沈阳两家民营医院通过雇“病人”虚假住院、伪造病历来骗取医保基金。随着这一事件被披露,医疗机构通过“挂床骗保”套取医保金的这门“半隐秘”生意,再次被曝光。

沈阳市人社局连夜组织人员进驻两家医院调查核实,根据有关规定,停止两家医院医保网络运行,冻结医保款1992万元。

骗保链条

此前,两家民营医院已被发现诸多违规。医保部门对济华医院4次,对友好肾病中医院11次进行检查,发现存在患者挂床、出入院标准不够、不合理收费等违规问题,并进行了查处,累计追回医保基金77万余元。但问题还是发生了,“对具体违规行为的处理失之于宽、失之于软。”沈阳市人社局党组副书记、副局长杨顺昌说。

被曝光的两家医院,分别是于洪区济华医院和沈阳友好肾病中医院。于洪区济华医院是民营一级综合医院,沈阳友好肾病中医院为民营中医院,两家医院都是当地的医保定点医疗机构。

事件被曝光后,辽宁省委书记陈求发、省长唐一军均作出批示,要求立即调查、依法依规、追责问责、严肃处理;同时举一反三、强化监管。辽宁省政府要求在全省紧急开展“打击医疗保险欺诈骗保专项行动”。

沈阳警方查明,沈阳于洪区济华医院于2017年1月开通医保后,院长叶明找到中间人方某,让对方为其介绍“病人”。双方约定,根据介绍“病人”的数量,按比例给予提成。

“今后要加强医保定点医疗机构管理,完善医疗保险服务协议,强化定点退出机制。”杨顺昌说,“还要加大对医疗服务行为的监管力度,进一步完善医保智能监控系统,加强经办管理审核稽核,规范医务人员的医疗服务行为和参保人员的就医行为,对全市医保定点医疗机构进行一次全方位排查。”

自2017年3月开始,中间人方某拉拢持有医保卡的“病人”到济华医院进行“住院治疗”,医院给这些“病人”伪造病历,开具用药处方,但实际并未给“病人”用药,只做简单的理疗或不予治疗。“病人”住院周期一般为4天,事后每人均能得到300元的现金提成,部分人在出院后还可以领取到米、面、油等物品。

沈阳友好肾病中医院于2017年4月开始,在院长孙某的授意安排下,通过该院信息科科长刘某及下属在外招募假病人,进行虚假治疗。其间,“病人”的一日三餐免费提供,住院满5至7日后办理出院手续,招募的假病人人均能得到300元的现金提成。

在这个骗保的链条里,医院、中间人和医保中心的“内鬼”结成了隐秘的利益同盟,共同瓜分骗取而来的国家医保资金。

骗保事件曝光后,于洪区济华医院院长叶明等5人、沈阳友好肾病中医院法人代表高书勤等8人被捕。沈阳警方封存了两家医院的财务、电脑资料等证据,目前正在对涉嫌骗保的犯罪行为展开调查。

沈阳市医保部门也已经进驻两家医院开展调查,责令其停业整顿,并立即停止两家医院的医保网络运行,解除了服务协议,冻结医保款项共计1992万元。目前,两家医院均处于停业整顿状态。

此外,专案组通过调查发现,沈阳市医保服务中心工作人员陈某、崔某,帮助两家医院解决在医保报销过程中遇到的阻碍,帮助其隐瞒真相、逃避检查,已涉嫌职务犯罪,现已移交市纪委监委调查处理。

截至11月19日,专案组已依法传唤相关人员242名,经审查后依法刑事拘留37名,监视居住1名,取保候审1名,移交市纪委监委2名。

“住院能挣钱”

此次被曝光的沈阳医院骗保事件并非孤案,此类骗保操作也不高明,行事并不隐秘,全国已经发生多起类似的案例。“住院能挣钱”,已然是公开的秘密。

2009年至2012年,海南省安宁医院“挂床住院”进入了失控状态。海南省相关部门审计发现,该院在短短3年时间内,共虚列住院病人2962人次,套取医保资金2414万余元。

篮球世界杯在线投注,随着“挂床病人”越来越多,其漏洞也越来越大,一些伪造的病历材料,不仅出现多个雷同病历,甚至不同患者的化验单数据竟完全相同。

据媒体披露,安宁医院实行的是医护人员奖金与科室收入挂钩的分配模式。“挂床住院”现象最为严重的3年,正是这家医院发展最快的3年。

医院用这些骗来的医保金, 装修办公楼,建综合病房,购买医疗器械,发放员工工资奖金。该院院长符永健对此种行为大为赞赏,表示如果全院都这么富有“开拓精神”,“何愁医院不发展,何愁医护人员待遇提不高!”

在辽宁省鞍山市的一家医院里,院长以为医院创收的名义,号召全体职工造假,套取医保费用,并指使职工向多名相关机构官员行贿。“挂床”名单涉及17389人次,医院虚报了6407多万元的医保款。

2018年1月19日,新华社发长文配视频,揭开了安徽中医药大学第三附属医院的医护人员与检查科之间相互协作,长期骗取国家医保基金的黑幕。

记者通过暗访发现,在这家医院,只要有社保卡,“得什么病、拿什么药、谁来体检”,都可由患者“点单”。为了套取医保资金,该院医护人员在检查、诊断、住院等环节造假,住院拿药像点菜、医生造假“一条龙”,该院“认卡不认人”,只要一人有社保卡,全家都可以凭这张卡住院、拿药、做推拿保健。

不少病人成为“熟客”后,在医生的诱导下,将医保卡长期放在医院以获得种种“便利”。医院还会给这些熟客一部分钱,对于这笔钱的来源双方心照不宣。

而医护人员之所以冒风险大肆违规骗保,是因为该医院对各科室医生设定了相关的“指标考核”。为了完成考核指标,骗保在该院已成半公开的秘密,甚至出现医疗纠纷事故后,涉事医生用“举报医院骗保”要挟院方。

今年9月,国家医保局曾联合国家卫生健康委、公安部、国家药监局等四部门,在全国范围内开展了打击欺诈骗取医疗保障基金的专项行动。这是医保局组建以来的第一个专项行动,也是医保制度建立以来第一次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动。

国家医疗保障局监管组牵头人黄华波介绍,专项行动开展以来,国家医保局锁定一批线索目标,查处一批违法违规行为。其中一些大案让人触目惊心。

压力之下向逐利沉沦

此次沈阳骗保事件中的涉事医院,病房空空荡荡,几乎未展开正常的医疗服务。

值得注意的是该事件中两家医院的“民营”身份。沈阳市在2015年放宽民营医疗机构设置审批条件,在符合“区域卫生规划”和“医疗机构设置规划”的前提下,取消对社会办医疗机构的具体数量和地点限制,并优先考虑并准予设置。

2017年的调查数据显示,沈阳市民营医疗机构数量和床位数量,占全市总量的47%和17.6%。按照规划,2020年后,沈阳社会资本投资兴建医疗机构的数量,将占到全市总量的50%,床位数将达到全市的25%。

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